Waarom werken aan gestructureerde ouderenzorg?

Geplaatst op: 5 november 2014

Tien Drentse huisartsenpraktijken doen mee met de pilot ouderenzorg van de HZD. Ze werken aan gestructureerde ouderenzorg. Maar waarom eigenlijk? We vroegen het Ina Boelen, praktijkondersteuner bij de Meander in Coevorden. Een praktijk waar de ouderenzorg al langere tijd op gestructureerde wijze verloopt.

Ina Boelen begon ooit als ziekenverzorgster in het verzorgingshuis, ging daarna aan de slag als doktersassistente bij de Meander en volgde al snel de opleiding tot praktijkondersteuner. Binnen haar praktijk is ze de kartrekker van de ouderenzorg. Ook buiten werktijd is Ina veel met ouderen bezig. Zo is ze onder andere vrijwilligster bij het alzheimer café. Het mag duidelijk zijn: haar affiniteit met en kennis over ouderen is groot. Iemand om veel van te leren en daarom vroegen we haar de hemd van het lijf.

Waarom hebben jullie ervoor gekozen te gaan werken aan gestructureerde ouderenzorg?

“We kwamen er achter dat bij veel ouderen wel een stuk of drie à vier hulpverleners over de vloer kwamen, die eigenlijk niets van elkaar wisten. Het ging in de meeste gevallen om de wijkverpleegkundige vanuit de thuiszorg, een medewerker van de GGZ, iemand van algemeen maatschappelijk werk en mijzelf of een andere praktijkondersteuner. De vraag die toen boven kwam drijven was: wie is nou eigenlijk eindverantwoordelijk voor welke oudere? Dat was gewoon niet duidelijk. We vonden het belangrijk hier verandering in te brengen en voor iedere oudere in onze praktijk te bepalen wie de casemanager is en wie dus het beleid bepaalt. We zijn de ouderenzorg meer gaan structureren, intensiever gaan samenwerken met alle betrokken partijen en hebben de regie in handen genomen." 

We hebben geen crisissituaties meer, ook niet op de vrijdagmiddag."

Wat is voor jullie de grootste meerwaarde van deze gestructureerde ouderenzorg?

“We hebben geen crisissituaties meer, ook niet op de vrijdagmiddag. Omdat we nu per oudere duidelijk in beeld hebben wie de casemanager is en hoe de dingen bij iemand thuis gaan, kunnen we veel beter anticiperen op situaties die dreigen te ontwrichten. Ook kunnen we snel actie ondernemen, doordat de lijnen met de andere zorgverleners kort zijn. We weten van elkaar wie we zijn, wat we doen en dus ook wie we moeten inschakelen voor een bepaald probleem.”

Na de vraag of Ina het bovenstaande kan illustreren met een voorbeeld vertelt ze het volgende. “Ik heb nu al geruime tijd een echtpaar in zorg. Mevrouw heeft meerdere tia’s gehad waardoor er ook geheugenproblemen om de hoek komen kijken. Dit speelt al een aantal jaren. Ze gaat twee  keer in de week overdag naar het verzorgingshuis. Het echtpaar ontvangt daarnaast thuiszorg van Icare en ik kom er elke zes weken voor de diabeteszorg. Dus dat zijn de partijen die zorg leveren, die heb ik altijd goed in beeld.”

“Ik merkte op een gegeven moment dat het helemaal niet zo goed ging op het moment dat mevrouw terug kwam van de dagopvang. Daarnaast begon ze haar dag- en nachtritme om te draaien. Dan merk je dat een definitieve opname er toch aan zit te komen. Om die reden heb ik alle partijen bij elkaar geroepen, ik heb de gegevens van de dagopvang opgevraagd en we zijn gewoon met elkaar in gesprek gegaan. Omdat je weet wie je waar moet hebben is zo’n overleg snel geregeld. Samen hebben we geïnventariseerd wat het echtpaar wel en niet wil. Het is heel belangrijk om van te voren te weten wat de wensen zijn en hoe ver mensen willen gaan in de zorg thuis. Dat is nu voor alle partijen duidelijk, waardoor op het moment dat de situatie dreigt te ontwrichten snelle acties gemaakt kunnen worden. Hier heeft zowel de patiënt als de praktijk veel baat bij. Het is afgelopen met de panieksituaties."

Weten met wie je wilt samenwerken en vervolgens die samenwerking aangaan is van heel groot belang. Je kunt het absoluut niet alleen.”

Welke stappen zijn er concreet gezet om de kwetsbare ouderen goed in beeld te krijgen en de zorg meer te structureren?

“Ik heb de nascholing gevolgd bij Truus Luten en we hebben ervoor gekozen onze ouderen proactief te benaderen. We hebben al onze 75-plussers een GFI vragenlijst toegestuurd samen met een envelop en postzegel. Van die vragenlijsten kregen we 83 procent ingevuld terug. Dat was echt overweldigend.

En dan? “Daarna is het belangrijk om jezelf de vraag te stellen: met wie wil ik samenwerken? Maak je als praktijk de keuze met alle thuiszorgorganisaties in zee te gaan of niet? Heb je, je wijkteams goed in beeld en weten zij wie jij bent en wat je doet? Weet je waar je moet zijn als ouderen vereenzamen en op zoek zijn naar dagbesteding of wie je kunt inschakelen op het moment dat ze niet meer voor zichzelf kunnen koken en maaltijden nodig hebben? Oftewel, heb je je sociale kaart op orde? Weten met wie je wilt samenwerken en vervolgens die samenwerking aangaan is van heel groot belang. Je kunt het absoluut niet alleen.”

“Zo ben ik ben onlangs bij een echtpaar geweest waarvan meneer via de oogarts bij de neuroloog terecht was gekomen. Hij blijkt alzheimer te hebben. Wij zijn hierover vanuit het ziekenhuis niet geïnformeerd en er waren nog geen interventies opgestart. Mevrouw komt dus op een gegeven moment bij de huisarts, overbelast en met het verhaal dat het met haar man helemaal niet goed gaat. Omdat we niet goed wisten wat er speelde ben ik direct op huisbezoek geweest en naar aanleiding daarvan heb ik Humanitas ingeschakeld. Want wat bleek? Meneer was altijd accountant geweest en thuis dus ook verantwoordelijk voor de financiën. Dat ging nu niet meer. Mevrouw gaf aan dat zij alleen maar kon pinnen. De financiële situatie bezorgde haar inmiddels veel stress. Met hulp van Humanitas is dat probleem opgelost en komt er weer rust in de tent. Het was geregeld met één telefoontje. Daarnaast merkte ik dat dit echtpaar heel weinig sociale contacten had. Ze wonen in een jonge buurt en spreken soms weken geen mens. Om die reden heb ik het verzorgingshuis ingeschakeld, zodat het echtpaar daar kan meedoen aan activiteiten en weer onder de mensen komt. Meer interventies zijn voor nu niet nodig, maar je merkt hoe ontzettend belangrijk het is dat je weet waar je moet zijn voor bepaalde hulp. En misschien is het nog wel belangrijker dat, in dit geval Humanitas en het verzorgingshuis, weten wie ik ben. Dus je moet de boer op, investeren in je netwerk en relaties en laten zien wie je bent en wat je wilt. Als je dan belt weten ze aan de andere kant van de lijn dat je hulpvraag terecht is en wordt er direct werk van gemaakt.”

Het duidelijk in beeld brengen van je kwetsbare ouderen en investeren in je netwerk is dus van groot belang, maar welke stappen maak je daarna om die crisissituaties daadwerkelijk te voorkomen?

“Doordat alle betrokken partijen in deze regio de kwetsbare ouderen en hun situatie kennen en we ook goed met elkaar samenwerken voorkom je sowieso al crisissituaties. Daarnaast hebben we er nu voor gekozen om twaalf van onze zeer kwetsbare ouderen, dus met een hoge GFI score, te bezoeken. Dat doe ik samen met twee doktersassistenten en de huisarts. Ook werken we samen met de apotheek. Zij brengen het medicatiegebruik in kaart. Eind van de maand steken we de koppen weer bij elkaar. Vanuit de apotheek volgt er een voorstel omrent de polyfarmacie en we bekijken samen welke interventies we eventueel moeten gaan opstarten. We hopen met deze proactieve aanpak onverwachte ziekenhuisopnames te voorkomen.” 

Ik vind het ontzettend dankbaar werk. Vaak kun je met een hele kleine interventie mensen zo gelukkig maken, doordat de thuissituatie weer leefbaar en behapaar wordt."

Heb je een gouden tip voor de praktijken die nu bezig zijn met de implementatie van het ouderenzorgprogramma?

“Laat in ieder geval goed aan de buitenwereld zien waar je mee bezig bent en wat je wilt als praktijk en als praktijkondersteuner. Ik val misschien in de herhaling, maar investeer in je netwerk. Dit vergt tijd en energie, maar zodra je de juiste relaties hebt opgebouwd kun je met kleine interventies heel veel bereiken. Daarnaast is het belangrijk om echt bij de mensen langs te gaan. De thuissituatie zegt zoveel meer, daar zie je hoe het er echt voor staat.”

Na even te hebben nagedacht voegt Ina hier het volgende aan toe. “Scherm je tijd af. Bepaal van te voren wanneer je wat doet en plan vaste ochtenden of middagen in om je huisbezoeken af te leggen. Om tijd te besparen combineer ik soms mijn huisbezoek met bijvoorbeeld een diabetescontrole. Dan hoeven de mensen daarvoor niet apart bij mij op het spreekuur te komen. Ook is het van belang een stapje terug te doen op het moment dat je niet langer de casemanager bent. Zodra de thuiszorg over de vloer komt draag ik het stokje over. Dat betekent overigens niet dat je geen regie meer hebt. Het is juist heel belangrijk om regie te behouden als huisartsenpraktijk. Je vervult immers nog steeds de rol van poortwachter. Als er iets niet goed gaat komen ook de ouderen toch vaak eerst weer bij de huisarts terecht. Dan is het van enorme toegevoegde waarde om precies te weten wat er speelt. Ik hou om die reden altijd contact met de hulpverleners die regelmatig bij de ouderen over de vloer komen. Zo blijf ik goed op de hoogte van de situatie en zij weten dat ze mij kunnen inschakelen op het moment dat iemand bijvoorbeeld last krijgt van lichamelijke klachten. Op die manier probeer je de ouderen samen zo lang mogelijk op een goede manier in de thuissituatie te houden. Je doet het met elkaar en blijft altijd een rol spelen, maar draag het stokje op tijd over.

“Zorg er tenslotte voor dat je plezier hebt in je werk. Dat gaat veel gemakkelijker als je iets hebt met de doelgroep. Dan blijf je enthousiast. Ik vind het ontzettend dankbaar werk. Vaak kun je met een hele kleine interventie mensen zo gelukkig maken, doordat de thuissituatie weer leefbaar en behapaar wordt. Ik vind het dan ook prachtig om te zien dat de kwaliteit van zorg voor deze doelgroep toeneemt. Ik weet bijna wel zeker dat als je de kwetsbare ouderen goed in beeld hebt en goed anticipeert op hun situatie het aantal huisartsbezoeken afneemt. Jij probeert de thuissituatie ‘in de benen te houden’, waardoor de mantelzorger – vaak de partner – niet overbelast raakt en met allerlei vage klachten bij de huisarts terecht komt. Dat het aantal bezoeken afneemt is helaas niet hard te maken, maar ik ben ervan overtuigd dat het zo is. We hebben blije patiënten, een ontlaste praktijk en geen crisis meer op de vrijdagmiddag!”