1. Aanleiding en kenmerken


Integrale aanpak

In de regio hebben we een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid om de zorg voor (kwetsbare) ouderen zo optimaal mogelijk en toekomstbestendig te organiseren. De wensen en behoeften van de oudere staan centraal, waarbij we uit gaan van de eigen regie en het zelfmanagement van de oudere.

Problemen op het gebied van gezondheid, zorg en welzijn worden zo beter en tijdig in beeld gebracht en indien nodig worden, in overleg met de oudere, passende oplossingen gezocht. Zo kunnen ouderen zo lang mogelijk en in goede gezondheid in hun voorkeursomgeving blijven wonen.

Toename 75-plussers

Per huisartspraktijk is momenteel circa 20-35% van de 75-plussers kwetsbaar. Het is daarom belangrijk om de zorg anders te organiseren, zeker als we weten dat het aantal ouderen fors toeneemt tot 4,7 miljoen in 2041. Dit heeft een enorme impact op de zorg en begeleiding die nodig is vanuit welzijn, eerste en tweede lijn.

Wetenschappelijke onderbouwing

Het zorgprogramma ‘Integrale Ouderenzorg Drenthe’ is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en ervaringen in pilots Emmen en Hoogeveen.

Kenmerken van het zorgprogramma

De kenmerken van dit programma, die in de optimale situatie worden uitgevoerd, zijn:

Anders organiseren

  • Samenwerkingsverband van welzijn en (medische) zorg – 24x7 beschikbaar
  • Preventieve, proactieve kernteams in de huisartspraktijk, bestaande uit huisarts, POH, wijkverpleegkundige, sociaal werker en specialist ouderengeneeskunde of kaderarts
  • Besluitvormingondersteunende middelen: procesbeschrijving, vragenlijsten voor casefinding en verdiepende anamnese
  • Persoonsgehouden dossier in VIPLive
  • Zelfmanagementsupport- en preventieprogramma voor alle ouderen

Segmentatie van de populatie door casefinding en screening

  • Gefaseerd in beeld brengen van alle ouderen door casefinding en screening
  • Passende zorgintensiteit per profiel: van casemanagement tot groepsactiviteiten, door de inzet van (mantel)zorg, sociaal werker, wijkverpleegkundige en/of specialist ouderengeneeskunde

Kwetsbaarheid

Kwetsbaarheid is ‘het proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren, dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, vroegtijdig overlijden)' (SCP, 2011).

Doel

Het doel van het zorgprogramma is het welbevinden en gezondheid van ouderen te handhaven of te verbeteren. Dit willen we bereiken door een preventieve, persoonsgerichte en integrale zorg en begeleiding te organiseren, waarbij organisaties op het gebied van (medische) zorg en ondersteuning, welzijn en wonen optimaal samenwerken.

Terug