17. Transmurale samenwerking

Uitgebreide versie hoofdstuk 17

Persoonsgerichte en integrale ouderenzorg gaat uit van samenwerking tussen welzijn en (medische) zorg en tussen de eerste en tweede lijn.


Partijen in de eerste en tweede lijn die samenwerken rondom integrale ouderenzorg zijn:

  • Huisartsenzorg
  • Huisartsenposten
  • Ziekenhuiszorg
  • SEH
  • Ambulancevervoer

Ziekenhuisopname

Kwetsbare ouderen hebben een verhoogd hoog risico op een ziekenhuisopname. Veel ouderen die opgenomen zijn in een ziekenhuis ervaren functieverlies, worden opgenomen in een verpleeghuis of overlijden. De overgang van het ziekenhuis naar huis gaat vaak ongecoördineerd en gepaard met slechte informatieoverdracht. Daardoor kunnen er problemen ontstaan, zoals foutief gebruik van medicatie of ontoereikende zorg – met heropname tot gevolg.

Maak daarom gezamenlijk afspraken over de transmurale zorg:

  • Informatieoverdracht vanuit huisarts naar specialist/geriater bij verwijzing of opname in ziekenhuis
  • Voorbereiding op opname met voeding en (kracht)training
  • Voorbereiding op vragen over reanimatiewensen en wensen rondom levenseinde
  • Proces tijdens ziekenhuisopname
  • Ontslagprocedure uit ziekenhuis met informatieoverdracht van specialist/geriater naar huisarts
  • Dag van ontslag
  • Beleid na ontslag

Betere samenwerking tussen eerste en tweede lijn wordt gerealiseerd door:

  • Verbeteren van zorgprocessen (24x7)
  • Inzet van persoonsgehouden dossier en/of e-communicatie
  • Optimalisatie en substitutie van behandeling
  • Effectief organiseren van zorg door inzet van thuiszorg, informele zorg, eerstelijns verblijf, respijtzorg en andere verblijfsvormen

Samenwerking met de specialist

Veel kwetsbare ouderen zijn onder controle bij (meerdere) specialisten in de tweede lijn. Een deel van deze tweedelijnszorg kan worden opgevangen in de eerste lijn. Slechts af en toe zal de medische zorg dermate specialistisch en hoog-complex zijn dat deze langdurig en voornamelijk in de tweede lijn moet worden verricht. Bij een ziekenhuisopname kan de internist ouderengeneeskunde (geriater) fungeren als adviseur en coördinator voor kwetsbare ouderen.

Terug