8.2 Advance Care Planning

Uitgebreide versie hoofdstuk 8.2

Advance Care Planning (ACP) is een proces waarbij de patiënt met de behandelend arts wensen, doelen en voorkeuren voor de zorg rond het levenseinde bespreekt en eventueel vastlegt, vooruitlopend op het moment dat de patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen. Dit gesprek hoort bij het bespreken van wensen en doelen van de oudere.


Aanleiding tot gesprek

Het initiatief tot een ACP-gesprek kan liggen bij de oudere zelf, een wettelijk vertegenwoordiger van de oudere, de huisarts of andere zorgverleners.

De huisarts of andere zorgverlener neemt het initiatief als:

  • Iemand als kwetsbaar wordt geïdentificeerd
  • Te verwachten is dat de patiënt binnen een jaar zal overlijden (surprise question)
  • Er een risico aanwezig is dat de oudere op korte termijn wilsonbekwaam wordt
  • Bij de start van palliatieve zorg
  • Voor de oudere één of meer van onderstaande punten gelden:
    - ongeneeslijke ziekte
    - 70+ met comorbiditeit én afnemende vitaliteit
    - verhoogde kans op hart- en/of ademhalingsstilstand
    - cognitieve beperkingen|
    - verhoogde kans op ernstige en blijvende invaliditeit

Het gesprek

De POH, wijkverpleegkundige, sociaal werker of andere hulpverlener kan het gesprek met de oudere aangaan en het gedachtenproces van de oudere op gang brengen. Informatie voor de oudere is te vinden op de website van Thuisarts of Patiëntenfederatie. Vaak is het nodig om er vaker met elkaar over te spreken. Uiteindelijk legt de huisarts, als eindverantwoordelijke, de uitkomsten van het gesprek vast.

Registratie

De huisarts registreert het gezamenlijk besluit in het HIS onder ICPC A20 Gesprek levenseinde / behandelwensen en bij Aanvullende gegevens plan (zie het zorgprotocol in het HIS) en voegt de PDF van de eventuele (niet-reanimeren) wilsverklaring  toe. Noteer in de episodetitel ‘NR verklaring / behandelverbod’ indien van toepassing. Koppel alle volgende gesprekken en besluiten onder deze episode. Ook als een oudere (nog) geen besluit genomen heeft registreer je dit onder A20.

Terug