Nieuwe COPD-patiënt instellen

Ineens is de patiënt met luchtwegklachten veranderd in een patiënt met een chronische aandoening.
Een hele uitdaging voor de patiënt om zo goed mogelijk met deze aandoening te leven.
De praktijkondersteuner/-verpleegkundige ondersteunt de patiënt door:

  • Kennisoverdracht. Afgestemd op de al aanwezige kennis en sluit aan op de behoefte van de patiënt
  • Motiveren, bijvoorbeeld om te stoppen met roken. Tip: scholing motiverende gespreksvoering. 
  • Aanleren en ondersteunen van zelfmanagementvaardigheden
  • Werken aan het zelfvertrouwen van de patiënt
  • Technieken aanleren, zoals hoe gebruik je een inhalator?

De inhoud van de vervolgconsulten kent 6 vaste elementen:

1. Voorbereiden consult

  • Laat de patiënt - thuis of vooraf aan het consult - de CCQ en/of MRC lijst invullen
  • Vraag of er na de laatste controles nog exacerbaties zijn geweest
  • Zorg ervoor dat de patiënt zijn/haar eigen inhalatiemateriaal meeneemt

2. Probleeminventarisatie

  • Controleer of de patiënt naar aanleiding van het scharnierconsult nog vragen heeft
  • Bekijk de CCQ lijst en geef eventueel uitleg
  • Vraag of de patiënt beperkingen in de thuissituatie of werk ervaart
  • Verricht eventueel een spirometrie
  • Bepaal BMI en eventueel gewichtsverlies
  • Noteer CCQ en/of MRC bevindingen

3. Medicamenteuze behandeling

  • Ga het medicatiegebruik na: is dit volgens voorschrift?
  • Zijn er bijwerkingen?
  • Controleer de inhalatietechniek. Zie downloads: protocol inhalatie-instructie
  • Geef voorlichting over medicatie 

4. Voorlichting

  • Roken: Rookt de patiënt? Zo ja, bespreek het rookgedrag en geef uitleg. Eventueel kun je verwijzen naar SMR-begeleiding
  • Beweging: Informeer naar het beweegpatroon van de patiënt en geef uitleg over het belang van voldoende beweging
  • Voedingstoestand: Bespreek het belang van goede voeding bij COPD
  • Psychosociale begeleiding: Bied begeleiding die aansluit op de problemen die de patiënt op dit gebied ondervindt 
  • Wanneer nodig, verwijs je de patiënt terug naar de huisarts

Gecompliceerd COPD: criteria voor nadere analyse

Wanneer er sprake is van gecompliceerd COPD is het raadzaam de longarts te raadplegen. Zie het format onder downloads. Er is sprake van gecompliceerd COPD bij aanwezigheid van tenminste één van onderstaande kenmerken:

  • Leeftijd jonger dan 50 jaar
  • BMI lager dan 21 of VVMi lager dan 15 (vrouw), 16 (man) of bij gewichtsverlies
  • MRC groter dan 3, of CCQ groter dan 2
  • Persisterend FEV1 lager dan 50%, of 1500 ml absoluut
  • Progressief beloop; snelle longfunctiedaling, groter dan 150ml gemiddeld over de jaren
  • Exacerbatiefrequentie groter dan 2 jaar
  • Nooit gerookt en geen onderhandeld astma
  • Is er sprake van een andere of bijkomende diagnose?
  • Saturatie onder de 92% of desaturatie van meer dan 3% bij inspanning
  • Matig of ernstige adaptatieproblemen
  • Indicatie zuurstof, revalidatie
  • Niet of onvoldoende bereiken van de gestelde doelen
  • Wens van de patiënt

5. Individueel zorgplan opstellen

Een individueel zorgplan is een leidraad voor de zorgverlener om samen met de patiënt aan de slag te gaan met het opstellen van streefdoelen. Deze doelen hebben een positieve invloed op het omgaan met klachten en de behandeling van de COPD. Hierdoor wordt de patiënt meer betrokken bij de behandeling en krijgt hij of zij door middel van zelfmanagement meer grip op de ziekte en zijn/haar gezondheid. De NHG heeft de volgende algemene streefdoelen bepaald:

  • Minder klachten
  • Beter inspanningsvermogen
  • Normale achteruitgang van de longfunctie zoals weergegeven met de FEV1
  • Voorkomen van exacerbaties 
  • Uitstellen of voorkomen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid
  • Betere ziektegerelateerde kwaliteit van leven

6. Afsluiting en vervolgafspraak

  • Bespreek de onderwerpen die in het consult naar voren zijn gekomen. Bespreek de persoonlijke streefdoelen en leg dit vast in een individueel zorgplan
  • Nodig de patiënt uit voor de griepvaccinatie
  • Maak een afspraak voor een vervolgconsult met de patiënt. Binnen welk termijn hangt af van wanneer een volgende evaluatie gewenst is
  • Noteer de gegevens in het HIS

Werkafspraken

Wanneer overleg over een patiënt direct nodig is, is het aan te raden werkafspraken met de huisarts te maken. Voorbeelden van dringende oorzaken voor een overleg zijn:

  • Achteruitgang van de scores op de vragenlijsten zonder duidelijke oorzaak
  • Klachten die niet direct zijn toe te schrijven aan COPD, of ernstigere klachten dan verwacht
  • FEV1 is gedaald onder 50% van de voorspelde waarde
  • FEV1 is meer dan 60 ml in een jaar gedaald
  • Patiënt is ongewild afgevallen
  • Er is sprake van een exacerbatie

De behandeling wordt op basis van de bevindingen aangepast. 


Terug