Controle behandeling

Hier vind je algemene informatie over de controle. Zie de kopjes periodieke en jaarcontrole voor meer toegespitste informatie. Zorg op maat. Niet meer 3 maandelijkse controle. Het doel hiervan is het voorkomen van macro en microcomplicaties.

 

Macrovasculaire complicaties

verwijzing naar zorgprogramma CVRM

Microvasculaire complicaties

Nefropathie

Nefropathie gaat gepaard met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en eindstadium nierfalen. Tijdige behandeling kan dit risico verminderen. Nefropathie wordt gedefinieerd naar albuminurie en naar een verminderde kreatinineklaring (eGFR, bij voorkeur berekend volgens MDRD, standaard door lab bepaald). Als je driemaal microalbuminurie meet, bij een normaal urinesediment, is er sprake van een diabetische nefropathie. Later zullen proteïnurie en nierfunctieverslechtering optreden.

Ernst van de nierfunctiestoornis

eGFR, ml/min

Ernst nierfunctiestoornis

30-60

matig

15-30

ernstig

Lager dan 15

(pre)terminaal nierfalen

Mate van albuminurie

Albumine/kreatinine-ratio, mg/mmol 

Albumine urine 

Albuminurie

Mannen

Vrouwen

 

 

Lager dan 2,5

Lager dan 3,5

Lager dan 20 mg/l

normo-albuminurie

2,5-25

3,5-35

20-200 mg/l

micro-albuminurie

Groter dan 25

Groter dan 35

Groter dan 200 mg/l

macro-albuminurie,
groter dan 0.5 g eiwit: proteïnurie

Aandachtspunten:

  • bij albuminurie is de albumine/kreatinine-ratio het meest betrouwbaar en dus leidend
  • bij albuminurie dient men middels sediment eerst een urineweginfectie uit te sluiten; bij schoon sediment twee maal herhalen albuminurie-onderzoek binnen enkele weken

Evaluatie:

  • Er is geen sprake van nefropathie bij een eGFR  groter dan 60 én normo-albuminurie (na behandeling kan albuminurie normaliseren, er is dan nog wel sprake van nefropathie)
  • MDRD groter dan 60 (ouder dan 65 jaar: boven de 45) mét micro-albuminurie (bij levensverwachting groter dan 10 jaar):
    1. Start ongeacht de bloeddruk met een RAS-remmer in laagste dosering
      (ACE-remmer, bij bijwerkingen AII-antagonist)
    2. Controleer albumine/kreatinine-ratio na 3 maanden en hoog op als nog micro-albuminurie; 2 weken na ophoging: lab kreatinine en kalium (bij stijging kreatinine met meer dan 20% of kalium groter dan 5,5: consulteer nefroloog)
    3. Herhaal stap 2 tot bereiken normo-albuminurie of maximale dosering RAS
    4. Bij toename albuminurie ondanks adequate bloeddrukbehandeling (kleiner dan 140/90) of maximale dosering RAS-remmer: consulteer nefroloog
  • Daling eGFR groter dan 3 ml/min/jaar (ouder dan 80 jaar: groter dan 5 ml/min/jaar): consulteer nefroloog
  • eGFR 45-60 (ouder dan 65 jaar: 30-45): consulteer nefroloog
  • eGFR lager dan 45 (ouder dan 65 jaar: lager dan 30): verwijs naar nefroloog
  • Macro-albuminurie/proteïnurie ongeacht eGFR: verwijs naar nefroloog

Aandachtspunten bij behandeling nefropathie:

  • Stoppen met roken!
  • Verminderen overgewicht (BMI maximaal 28)
  • Streef naar goede instelling bloeddruk (lager dan 140/90, bij microalbuminurie lager dan 130/80) en HbA1c (lager dan 53 mmol/mol)
  • Zoutbeperking (5 gram/dag)
  • Eiwitbeperkt dieet (0,8 gram eiwit/kg ideaal lichaamsgewicht)
  • Vermijd gebruik NSAID’s
  • Overweeg lab Hb, K, Ca, serumalbumine, fosfaat, PTH (PTH moet nuchter!)
  • Overweeg bepaling kreatinineklaring in 24-uursurine bij sterk over-/ondergewicht of na amputatie (urineformulier ‘kreatinineklaring’ én bloedformulier ‘kreatinine’)
  • Overweeg starten vitamine D (m.n. bij PTH groter dan 7,7 mmol/l)
    • Colecalciferoldrank FNA 1 ml à 50.000 IE: 3 maanden 1x/week, hierna 1x/maand; bij geen verbetering PTH na 3 maanden: toevoegen actief vitamine D (alfacalcidol of calcitriol) in overleg met nefroloog
    • Of: calciumcarbonaat/colecalciferol 500-1000 mg/800 IE 1dd1 ‘s avonds
  • Overweeg bij anemie starten erythropoëtine in overleg met nefroloog

Retinopathie

Patiënten met elke vorm van retinopathie (al dan niet ontdekt bij fundusfoto) verwijs je naar de oogarts. 

Diabetisch ulcus

Het doel van voetcontroles en behandeling van ulcera is het voorkómen van amputaties. Controlefrequentie wordt bepaald door de Simm’s classificatie. Dit is nader uitgewerkt in de ketenafspraken met de podotherapeuten.

Simm’s classificatie ulcusrisico 

Simm’s

Symptomen

Controlefrequentie

0

Geen neuropathie, geen arterieel vaatlijden

jaarlijks

1

Neuropathie of art. vaatlijden, geen druktekenen

halfjaarlijks

2

Neuropathie, + art. vaatlijden en/of druktekenen

1x per 3 maanden

3

Ulcus of amputatie in voorgeschiedenis

1x per 1-3 maanden

Simm’s classificatie en zorgprofielen

Simm’s classificatie

Zorgprofiel

Behandelaar

1 verlies PS* of PAV**, geen verhoogde druk

Zorgprofiel 1

Pedicure met diabetische voet  aantekening (DV) of medisch pedicure (MP)

2 verlies PS en PAV, geen verhoogde druk

Zorgprofiel 2

Podotherapeut evt. voetzorg door MP of DV

2 verlies PS en/of PAV met tekenen van verhoogde druk

Zorgprofiel 3

Podotherapeut evt. voetzorg MP/DV

3 ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis

Zorgprofiel 4

Podotherapeut evt. voetzorg MP/DV

Aandachtspunten voetonderzoek

  • Anamnese:
    • voorgeschiedenis: ulcus, vaatlijden, amputaties, ingrepen
    • pijn, tintelingen, gevoelsverlies, krachtverlies (neuropathie)
    • claudicatio, ‘hooglegpijn’ (arterieel vaatlijden)
    • mogelijkheid zelfinspectie? Sociaal isolement is risicofactor!
  • Inspectie:
    • ulcus (iedere wond zonder genezingstendens)
    • infectie (roodheid, pijn, warmte, oedeem, pus, koorts)
    • huid:
      • rood en warm, en/of droog bij autonome neuropathie
      • atrofie bij arterieel vaatlijden
      • drukplekken, eeltvorming of likdoorns
    • nagels
      • onychomycose of ingegroeide nagels
    • stand- of vormafwijkingen
      • holvoet, klauwtenen bij motorische neuropathie
      • hamertenen, hallux valgus (risico drukplekken)
      • platvoet, brede voorvoet (extra eisen schoeisel)
    • schoeisel
      • te krap, te ruim, drukpunten (risico drukplekken)
  • Aanvullend onderzoek:
    • neuropathie
      • monofilament MT1, MT5 en halluxtop (vermijd eelt), afwijking geeft verhoogd ulcusrisico
      • stemvorkpoef 128 Hz (propriocepsis, valrisico)
    • vaatlijden
      • pulsaties arteria tibialis anterior en arteria dorsalis pedis
    • limited joint mobility
      • prayer’s sign (handen), stijfheid enkel of hallux rigidus
      • eelt midden onder de bal van de voet

Evaluatie

Afwijking voetonderzoek

Actie

Aanwezigheid ulcus/infectie

Dezelfde dag controle huisarts

Drukplekken en overmatig eelt

Verwijzing podotherapeut

Uitgebreide onycho-/dermatomycose

Afspraak huisarts voor evt. behandeling

Voetvorm-/standsafwijkingen

Verwijzing podotherapeut

Slechte schoenen

Verwijzing podotherapeut

Claudicatio-klachten, afwezige pulsaties beide voetarteriën in 1 of beide voeten, paars-rode verkleuring die toeneemt bij staan/afhangen benen, temperatuurverschil voeten

Enkel/arm-index afspreken (buiten DBC)

Limited joint mobility

Verwijzing podotherapeut

Geen (nieuwe) afwijkingen

Controle volgens Simm’s classificatie

Preventie ulcus

Adviseer:

  • dagelijks voeten te (laten) inspecteren
  • voetverzorging door patiënt zelf of door pedicure met diabetesaantekening (m.n. vanaf Simm’s 1), zie ook NHG-patiëntenbrief Voetverzorging bij diabetes
  • goed passend schoeisel en sokken zonder dikke naden, evt. verwijzing podotherapeut
  • bij een ulcus direct contact op te nemen met de huisarts!

Behandeling ulcus of infectie

  • De huisarts behandelt een ulcus alléén bij:
    • oppervlakkig, niet-plantair (niet op de voetzool gelegen) ulcus
    • afwezigheid van vaatlijden en diepere infectie
    • mogelijkheid ulcus drukvrij te leggen
    • alle overige ulcera: verwijs naar voetenpoli 
  • Behandeling van oppervlakkig, niet-plantair ulcus:
    • drukvrij leggen en lopen beperken
    • neuropathische pijn bestrijden
    • optimaliseren glucoseregulatie
    • beoordeling om de paar dagen
    • bij een oppervlakkige cellulitis: orale antibiotica,
      flucloxacilline 4dd 500 mg, 10 dagen
      (bij penicillineallergie claritromycine 2dd 500 mg, 10 dagen)
    • bij niet genezen in 2 weken (infectie <2 dagen): verwijs naar voetenpoli
  • Verwijs na of indien mogelijk al tijdens behandeling naar de podotherapeut ter preventie recidief ulcus
Terug