Tabletten

Behandeling van hyperglykemie vermindert niet alleen eventuele klachten, maar ook het risico op microvasculaire en waarschijnlijk macrovasculaire complicaties. Als je alleen leefstijladviezen geeft, bepaal je na 3 maanden de nuchtere bloedglucose en het HbA1c. Zijn de streefwaarden behaald (de nuchtere bloedglucose is hier leidend), dan gaat de patiënt de controlefase in en volgt 3-maandelijkse controle. Bij duidelijke verbetering van de waarden kan de leefstijlverandering nog 3 maanden worden afgewacht.

Bij onvoldoende verbetering volgt het stappenplan bloedglucoseverlagende middelen. Start meteen na de diagnose met het stappenplan bij nuchtere glucosewaarden >10 mmol/l . Hoge nuchtere bloedglucosewaarden (>20 mmol/l) en hyperglykemische symptomen is een indicatie voor direct starten met insulinetherapie.

Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen (bron: NHG-Standaard DM2)

Stap 1

Start aanvullend op leefstijlinterventie met metformine

Stap 2

Voeg een SU-derivaat, bij voorkeur gliclazide, aan metformine toe

Stap 3a

Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale medicatie

Stap 3b

Schakel over op twee maal daags mix-insuline of op basaal-bolusregime

Stap 1 – Leefstijlinterventie en metformine

  • Start met een lage dosering metformine: 1e week 1dd 500 mg ’s ochtends, vanaf 2e week 2dd 500 mg. Bij maaltijden innemen.
  • Verhoog de dosering elke twee tot vier weken totdat de nuchtere glucose <8 mmol/l is.
  • Maximale dagdosering metformine is 3000 mg, maar doseer niet hoger dan 2dd 1000 mg, zeker zonder overgewicht: effect op HbA1c van 2000 naar 3000 mg is gering terwijl bijwerkingen kunnen ontstaan of toenemen.

Als ophoging van de dosis door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dosering niet meer mogelijk is, bepaal dan 8 weken later het HbA1c. Als de HbA1c-streefwaarde niet is gehaald volgt stap 2. Anders gaat de patiënt de controlefase in en volgt 3-maandelijkse controle. 

A) Contra-indicaties metformine

  • Hartfalen, NYHA klasse 3 en 4
  • Relatieve contra-indicatie bij kreatinineklaring 30 - 50 ml/min: niet hoger doseren dan 1000 mg/dag
  • Absolute contra-indicatie bij kreatinineklaring <30 ml/min
  • Hypoxie van hart- en vaatziekte of COPD
  • Slechte voedingstoestand
  • Fors alcoholgebruik
  • Leverfunctiestoornis (ALAT>66 U/l)

B) Orale monotherapie

Kreatinineklaring/eGFR (ml/min) Start medicatie
groter dan 30 Metformine
lager dan 30 (of intolerantie metformine) Gliclazide

 

C) Overzicht basismedicatie. Voorkeursvolgorde op basis van effectiviteit, kosten en bijwerkingen.

Stofnaam

Dosis (mg)

Min-max (mg)

Gebruik

Metformine

500/850/1000

500-3000

1-3dd tijdens/na de maaltijd

Gliclazide (SU)

30 MR

80

30-90

80-240

1dd kort voor/tijdens ontbijt

1-3dd kort voor/tijdens de maaltijd

Tolbutamide (SU)

500/1000

500-2000

1-2dd kort voor/tijdens ontbijt en avondeten

Glimepiride (SU)

1/2/3/4/6

1-6

1dd kort voor/tijdens ontbijt

 

  • Zowel metformine als SU-derivaten geven een HbA1c-verlaging van 11 mmol/mol ten opzichte van placebo.
  • Metformine is gecontra-indiceerd bij een eGFR <30, hartfalen, <6 weken na een hartinfarct, alcoholisme. Bij (risico op) acute nierfunctiedaling door (nieuwe) comedicatie of braken, diarree en/of dreigende dehydratie (tijdelijk) staken metformine ter voorkóming van lactaatacidose, met name bij een eGFR <60.
  • Bij een eGFR 30-50 is de maximale dosis metformine 2dd 500. Let bij (fysiologische) daling van de eGFR erop dat de dosering van metformine wordt aangepast!
  • SU-derivaten zijn gecontra-indiceerd bij een eGFR <30, behalve gliclazide. Na start of ophoging van een SU-derivaat moeten na 2 maanden leukocyten, trombocyten en ALAT worden bepaald.

 

Stap 2 - Combinatietherapie

De startmedicatie en patiëntkenmerken bepalen de keuze voor het toe te voegen medicijn. Een combinatie van metformine en gliclazide heeft onze voorkeur. 

Voor uitgebreide informatie over orale bloedglucose verlagende middelen en de toepassing zie NHG Standaard.

Ga naar insuline voor stap 3a en 3b. 

Terug