Aandachtspunten

Samenhang in de zorg

In de zorgverlening aan kwetsbare ouderen zijn, zeker in geval van complexe problematiek, meerdere zorgverleners en organisaties betrokken. Overzichtelijkheid en samenhang in de zorg zijn dan noodzakelijk. Van belang zijn: regie, organisatie van de zorg, zorgcoördinatie, gespecialiseerde consultatie en samenwerking. 

Regie bij de huisarts

Voor de regie in de zorg aan thuiswonende ouderen is de huisartsenpraktijk de meest aangewezen instantie. De huisarts heeft vanuit zijn overzicht de regierol binnen het zorgnetwerk en is gericht op afstemming van het beleid van betrokken artsen en hulpverleners. 

Organisatie van de zorg rond de oudere

De huisarts is er mede verantwoordelijk voor dat de samenhangende zorg is georganiseerd in een team. Voor de organisatie hiervan zijn verschillende varianten mogelijk:

kernteam of hometeam: klein team met vaste kern (HA, POH, SO, wijkverpleegkundige) dat incidenteel andere deelnemers kan uitnodigen en verbindingen heeft met geriatrische expertise.

(groot)multidisciplinair overleg: periodiek overleg met alle disciplines die betrokken zijn bij de behandeling waarin met een afgesproken frequentie de patiënten worden besproken aan de hand van een gezamenlijk gebruikt format van het zorgbehandelplan. 

Zorgcoördinator/zorgbegeleider

De inzet van een zorgcoördinator of trajectbegeleider is waardevol bij complexe zorg. Deze functie is op vele manieren in te vullen en kan geboden worden door bijvoorbeeld een mantelzorger, een wijkverpleegkundige, POH, SPV-er, geriatrisch verpleegkundige, maatschappelijk werker, ouderenadviseur of de huisarts zelf. Per patiënt moet worden afgesproken wie de zorgcoördinator is. De mantelzorger/POH en/of een wijkverpleegkundige kan een belangrijke rol spelen in de coördinatie van de zorg en kan een aantal taken (ook de regierol) van de huisarts overnemen. De regierol kan ook worden gedelegeerd aan een arts- medebehandelaar. 

Specialistische advisering en consultatie

Soms is uitbreiding van diagnostiek en behandeladvies nodig. De huisarts maakt samenwerkingsafspraken met de kaderhuisarts, specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater en/of de GGZ-ouderenzorg. De samenwerking kan variëren van een eenmalige consultatie en tot zeer intensieve behandeling.

Samenwerking in de wijk

Zorg voor de kwetsbare oudere is een combinatie van verpleging, verzorging, begeleiding, de paramedische zorg en mantelzorg, maar ook welzijn en wonen. Dit vraagt wijkgericht werken en overleg met deze disciplines en organisaties samen in een wijknetwerk of een eigen netwerk ouderenzorg. Doordat een wijknetwerk dicht bij de leefomgeving van mensen opereert heeft het eerder zicht op knelpunten en mogelijkheden. Een wijknetwerk heeft dan ook een belangrijke rol in de signalering van kwetsbare situaties.