Achtergrond zorgprogramma

De noodzaak

Het aantal 65-plussers in Nederland neemt tot 2030 toe van 2,5 miljoen tot 4,1 miljoen. In 2030 is dus een kwart van de bevolking ouder dan 65 jaar. Er is bovendien sprake van dubbele vergrijzing, doordat de levensverwachting ook sterk stijgt. Bevolkingsprognoses voor de provincie Drenthe laten zien dat de groei van het aantal 65-plussers hier nog hoger ligt dan het landelijk gemiddelde. In 2012 waren er in Drenthe 40.000 75-plussers, waarvan er 13.333 kunnen worden betiteld als kwetsbare oudere. De prognose is dat dit aantal in 2040 is verdubbeld naar 26.666 kwetsbare ouderen. 

Uit onderzoek van GGD-Drenthe blijkt dat een derde van de ouderen in Drenthe kwetsbaar is. Deze groep doet een  groot beroep op de zorg in de huisartspraktijk. Het is daarom nodig om de werkwijze in de praktijk structureel te veranderen, om zo kwalitatief hoogstaande zorg te kunnen blijven leveren aan deze kwetsbare groep. 

In 2012 ware er in Drenthe 40.000 75-plussers, waarvan er ruim 13.000 kunnen worden betiteld als kwetsbare oudere."

De doelgroep

Het zorgprogramma Kwetsbare ouderen richt zich - zoals de naam al doet vermoeden - op kwetsbare ouderen. Het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP, 2011) definieert kwetsbaarheid als volgt: 'Kwetsbaarheid bij ouderen is het proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren, dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, vroegtijdig overlijden)'. 

Bij het risico op kwetsbaarheid speelt de draagkracht van de oudere een belangrijk rol. Deze draagkracht is van vele factoren afhankelijk, maar wordt zeker op de proef gesteld als de oudere last krijgt van typische (lichamelijke en psychische) ouderdomsproblemen, zoals cognitieve problemen, psychische problemen, problemen met de mobiliteit, het zicht en het gehoor. Risicofactoren op kwetsbaarheid moeten tevens worden gezocht in het sociale netwerk (alleenstaand, ontbreken van mantelzorg en contacten) en de sociaaleconomische status (laag opleidingsniveau, laag inkomen).

De doelstelling

Kwetsbaarheid is niet altijd te voorkomen, maar door tijdige onderkenning kunnen ouderen geholpen worden om langer de regie over hun eigen leven te houden. Kwetsbaarheid proberen te voorkomen, verminderen of uit te stellen verhoogt de levenskwaliteit en de levensverwachting.

Het doel van het zorgprogramma is de kwaliteit van leven, welzijn en de veerkracht van kwetsbare ouderen te handhaven dan wel te verbeteren op basis van de eigen doelen van de oudere en zijn mantelzorgers. Problemen op het gebied van gezondheid, zorg en welzijn worden beter en tijdig in beeld gebracht en zo nodig worden, in overleg met de oudere, passende oplossingen geboden. Zo kunnen kwetsbare ouderen zo lang mogelijk in optimale gezondheid in hun voorkeursomgeving blijven wonen.

Kwetsbaarheid is niet altijd te voorkomen, maar door tijdige onderkenning kunnen ouderen geholpen worden om langer de regie over hun eigen leven te houden."

De uitgangspunten

De zorg aan kwetsbare ouderen vraagt om maatwerk en omvat componenten van cure, care en welzijn. De HZD neemt met de ontwikkeling van het zorgprogramma Kwetsbare Ouderen het initiatief om een goede samenwerking tot stand te brengen tussen de professionals en organisaties die betrokken zijn bij de kwetsbare oudere.

Het kernteam in de zorg voor de kwetsbare oudere bestaat uit:

  • Huisarts (HA).
  • Coördinator in de huisartsenpraktijk. Afhankelijk van de organisatie in de huisartsenpraktijk is dat een praktijkondersteuner huisarts, praktijkverpleegkundige of verpleegkundig specialist. In het zorgprogramma wordt naar deze functies verwezen met de afkorting POH. 
  • Specialist ouderengeneeskunde (SG).
  • Wijkverpleegkundige (WV).

Voor de uitvoering en coördinatie van de (medische) zorg is een grote taak weggelegd voor de POH en/of wijkverpleegkundige met aandachtsgebied ouderenzorg; andere disciplines werken complementair. De zorgverzekeraar en de overheid/gemeente zijn geen netwerkpartners in de zorg, maar bepalen wel de financiering en de uitvoeringsmogelijkheden van de zorg voor de ouderen.

Uitgangspunten op een rij:

  1. Er wordt proactieve zorg geleverd met een patiëntgerichte aanpak.
  2. Bij ouderen met complexe problematiek wordt geïntegreerde zorg geboden.
  3. De regierol ligt bij de huisarts en POH.
  4. Multidisciplinaire expertise ouderenzorg is breed toegankelijk binnen de 1e lijn.
  5. Er is een goed toegankelijk digitaal systeem om de zorg te monitoren.
  6. Het zorgsysteem is transparant
  7. Kennisoverdracht naar de nulde lijn (mantelzorg) is een speerpunt, met als doel zelfredzaamheid van de oudere en zijn omgeving te bevorderen.

Onze visie gaat uit van de eigen regie en het zelfmanagement van ouderen en van een geïntegreerde aanpak van medische zorg en ondersteuning, welzijn en wonen."

De visie

In de regio hebben we een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid voor ouderen die zichzelf (niet langer) kunnen redden en aangewezen zijn op hulp en/of zorg. Onze visie gaat uit van de eigen regie en het zelfmanagement van ouderen en van een geïntegreerde aanpak van medische zorg en ondersteuning, welzijn en wonen. Maatwerk op basis van de behoefte van ouderen is het leidend principe. De zorg is daarbij ondersteunend.

Huisartsenzorg is continue, generalistische en persoonsgerichte zorg. De zorgvraag van de patiënt staat centraal. De zorg voor ouderen is gelijk aan die voor andere patiënten, zolang de ouderen vitaal zijn. Ouderen presenteren zich vaker met complexe problematiek, waarbij de huisarts aandacht moet besteden aan het combineren van care, cure en welzijn. Bij kwetsbare ouderen is de gangbare reactieve, huisartsenzorg vaak ontoereikend en verdient een proactieve werkwijze de voorkeur. Deze werkwijze bestaat uit:

  1. Vroegsignalering: De huisarts heeft een proactieve houding bij het voorkomen van medische problemen en bij vroegsignalering van aandoeningen wanneer behandeling en begeleiding zinvol is. De huisarts kan hiervoor gebruik maken van verschillende methodes. In dit programma wordt primair de methode casefinding aanbevolen; de huisarts kijkt niet alleen naar de, door de patiënt, gepresenteerde problemen of zorgvragen, maar ook naar kwalen die de patiënt niet zelf meldt. Het gaat om het in kaart brengen van veel voorkomende aandoeningen en beperkingen.
  2. Gestructureerde probleemanalyse: Indien na casefinding hiertoe aanleiding bestaat, wordt het functioneren van de patiënt systematisch in kaart gebracht op het somatische, functionele, maatschappelijke, psychische en communicatieve domein (SFMPC).
  3. Gestructureerde zorg bij complexe problematiek: Bij multimorbiditeit en functionele beperkingen worden er meerdere zorgverleners bij de kwetsbare oudere betrokken. Dat vraagt om samenhang in de zorg, waarbij goede regie en samenwerking noodzakelijk zijn.

De kernbegrippen van het zorgprogramma zijn: vroegtijdig, integraal, samenhangend, gecoördineerd en multidisciplinair.