Stap 4: probleeminventarisatie

De kwetsbare oudere krijgt een huisbezoek van de POH of een andere zorgverlener, zoals is afgesproken tijdens het vormen van een multidisciplinair netwerk en staat opgenomen in het praktijkprotocol (zie stap 1 en 2). 

Voorafgaand aan het huisbezoek

De POH plant van te voren telefonisch een afspraak in met de patiënt. Ter voorbereiding op het huisbezoek maakt de POH een medicatie-uitdraai uit het HIS met daarbij de probleemlijst/ziektegeschiedenis. 

Tijdens het huisbezoek

De oudere vertelt tijdens het huisbezoek aan de hand van de probleeminventarisatie hoe zij/hij lichamelijk, psychisch en sociaal functioneert. Voor het structureren van de probleeminventarisatie kan gebruik worden gemaakt van een screeningsinstrument zoals TRAZAG of Easycare.

Bij multimorbiditeit schiet een ziektegerichte benadering tekort. Het is zinvoller om de patiënt centraal te stellen met aandacht voor behoud of herstel van functioneren, zelfredzaamheid en ervaren kwaliteit van leven. De NHG-Laego-kaart bevat hulpmiddelen om de zorg voor ouderen met complexe problematiek vorm te geven volgens de SFMPC-systematiek.

Aan de oudere wordt specifiek gevraagd welke doelen/mogelijkheden hij/zij zelf heeft voor verbetering/handhaving van de eigen gezondheid. Er is respect voor eigen perceptie van kwaliteit van leven.

Tevens worden de leefsituatie van de oudere en de mogelijke problemen tijdens het huisbezoek door de POH nader verkend. Er wordt bovendien een overzicht gemaakt van de zorgverleners (zowel mantelzorgers als professionele hulpverleners) die op dat moment bij de ouderen betrokken zijn.

Na het huisbezoek voert de POH alle gegevens in het HIS in; ICPC gecodeerd via de SFMPC/FRADIE-methodiek. 

De probleeminventarisatie helpt bij het ordenen van diagnoses en het omzetten van diagnoses naar functiegerichte problemen."

Na afloop van het huisbezoek

De opgehaalde gegevens worden vervolgens besproken tussen POH en huisarts om zo een eerste indruk te krijgen van de zeer acute hulpvragen en de mate van complexiteit. De probleeminventarisatie helpt bij het ordenen van diagnoses en het omzetten van diagnoses naar functiegerichte problemen. De huisarts beslist uiteindelijk of de oudere fragiel is en verder wordt geïncludeerd.

Indien men binnen de huisartsenpraktijk verneemt dat de situatie van een oudere is veranderd, moet de huisarts opnieuw de risicofactoren (hierboven omschreven) nagaan. Een belangrijke rol in dit geheel heeft de wijkverpleegkundige, die vanuit verschillende kanalen binnen een wijknetwerk signalen kan opvangen over veranderingen van situaties van ouderen.