Stap 5: opstellen zorgplan

Na het vaststellen van de kwetsbaarheid en de probleeminventarisatie kan er voor de kwetsbare oudere een zorgplan worden opgesteld.

Daarvoor is het allereerst nodig om de volgende stappen te nemen:

  • ICPC code kwetsbare oudere als probleem episode aanmaken (POH)
  • Probleembeschrijving in SOEP noteren
  • Behandelvoorstel monodisciplinair in SOEP noteren
  • Medicatie lijst zo veel mogelijk opschonen. Resultaten in SOEP vermelden
  • Zorgplan voorstel (protocol in SOEP)

Let op! Is het behandelvoorstel multidisciplinair dan geldt het volgende:

  • Eenvoudige gevallen: rechtstreeks met betreffende disciplines
  • Gecompliceerde gevallen: bespreken op MDO
  • Als er gebruik wordt gemaakt van het eGPO dan communiceren via eGPO. 

 

 

Voor de kwetsbare ouderen wordt een concept multidisciplinair zorgplan opgesteld, op basis van input van het kernteam; HA, POH, SO en wijkverpleegkundige."

Opstellen concept zorgplan

Voor de kwetsbare ouderen wordt een concept multidisciplinair zorgplan opgesteld op basis van input van het kernteam; HA, POH, SO en wijkverpleegkundige. In veel situaties zal het nodig zijn dat de SO de patiënt van te voren bezoekt voor nader onderzoek en inventarisatie. De wijkverpleegkundige wordt idealiter vanaf het begin meegenomen in het opstellen van zorgplannen, zodat voldoende kennis ingebracht kan worden die beschikbaar is vanuit een wijknetwerk. Voor het opstellen van een zorgplan kan er gebruik worden gemaakt van een format dat is opgesteld door de NHG en Laego.

Opstarten en bewaken benodigde interventies

De uitvoering van het zorgplan wordt in gang gezet. De coördinerend verpleegkundige ziet erop toe dat alle hulpverleners doen wat er is afgesproken en spreekt professionals aan op hun inbreng op het moment dat hier niet aan wordt voldaan. Bij tussentijdse escalaties of belangrijke wijzigingen in het zorgplan van een individuele patiënt, wordt door de coördinerend verpleegkundige afstemming gezocht met de benodigde disciplines. Afhankelijk van de aard van de problematiek wordt bilateraal overleg gevoerd, dan wel een MDO georganiseerd.