Stap 6: controle en begeleiding

Naast het opstellen van het zorgplan en het opstarten van de benodigde interventies, vinden er multidisciplinaire overleggen plaats en is het nodig om jaarlijks een medicatiereview uit te voeren. 

Jaarlijkse medicatiereview

De huisarts houdt één keer per jaar een medicatiereview met de apotheker en SO voor alle geïncludeerde patiënten die vijf of meer geneesmiddelen gebruiken. De POH bereidt deze bespreking zo ver mogelijk voor aan de hand van een gebruikersanalyse van de bij de patiënt aanwezige en voorgeschreven medicatie.

 

Tijdens een MDO wordt het zorgplan besproken en worden werkafspraken gemaakt met alle betrokken hulpverleners."

Multidisciplinair overleg

Bij een multidisciplinair overleg is in het algemeen het voltallige kernteam aanwezig; HA, POH, SO, wijkverpleegkundige. Afhankelijk van de te bespreken casus worden gericht andere zorgverleners uitgenodigd, bijvoorbeeld: thuiszorgmedewerker, GGZ-medewerker, ouderenadviseur, maatschappelijk werker, WMO-consulent, paramedici; fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en apotheker.

Tijdens een MDO wordt het zorgplan besproken en worden werkafspraken gemaakt met alle betrokken hulpverleners. Het zorgplan wordt vervolgens in een consult of visite door de POH besproken met de betreffende oudere en eventueel de mantelzorger. Besproken wordt welke doelen de oudere zelf heeft genoemd tijdens het huisbezoek, welke problemen aangepakt gaan worden en op welke wijze en hoe daarmee de zelfredzaamheid vergroot kan worden. De patiënt wordt gestimuleerd eigen beslissingen te nemen en waar mogelijk ondersteuning te zoeken in de nulde lijn.

Bij ieder MDO moet worden bekeken of de patiënt nog in de 2e lijn behandeld /begeleid wordt en of dit medisch noodzakelijk is. Bij voorkeur wordt de kwetsbare ouderen begeleid in de eerste of nulde lijn.

Het zorgprogramma eindigt als:

  • een oudere overlijdt;
  • de oudere naar een verpleeghuis gaat;
  • er geen sprake meer is van complexe problematiek, waarvoor een multidisciplinair zorgplan nodig is.
 
Terug